Em 27 de abril foi publicado novo entendimento da Diretoria de Fiscalização – DIFIS da ANS (Entendimento nº 07) tratando sobre o mecanismos de regulação da junta médica.

Em que pese não ser diretamente relacionado às atividades das administradoras, por se tratar de questões de cobertura, é importante que os setores de atendimento e as ouvidorias estejam cientes das temáticas para orientar os beneficiários. 

Segue link para acesso e transcrição da conclusão

http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=entendimento&task=PDFAtualizado&format=raw&id=MzI0NQ==

III – Conclusão:

11. Por todo o exposto e fundamentado, torna-se necessário que alguns pontos tratados na presente Nota sejam melhor delineados, de forma a explicitar mais claramente a abordagem prática referente ao assunto.

 

A) Comprovação:

12. A Operadora deverá comprovar que encaminhou ao médico assistente (através de carta registrada, telegrama, ou protocolo assinado pelo próprio médico assistente do usuário, por exemplo) a devida identificação do médico auditor responsável pela avaliação do caso, com os motivos da divergência clínica e proposta de realização do arbitramento pelo terceiro médico.

Esse documento deverá:

• Estabelecer um prazo para a manifestação do médico assistente com relação à concordância ou não a respeito do terceiro profissional designado para a junta;

• Estabelecer o prazo ou a data para a realização da Junta Médica, haja vista que a Operadora deverá realizar a Junta dentro dos prazos do art. 3º da RN nº259/11.

13. No âmbito da NIP, nos casos de junta médica, esse documento será imprescindível para a comprovação do rito.

 

B) Silêncio do médico assistente:

14. Caso o médico assistente permaneça silente, será presumida a concordância com relação ao terceiro médico indicado e a junta será considerada válida. Nos casos em que a operadora já der mais de uma opção de terceiro médico, qualquer uma poderá ser utilizada na hipótese de silêncio do médico assistente com relação à notificação. No âmbito da NIP, a Operadora deverá disponibilizar nome completo, endereço e telefone do médico assistente.

 

C) Discordância do médico assistente:

15. Quando não houver silêncio, mas sim discordância, deve-se observar o disposto na Nota nº 203/2012/GEAS/DIPRO/ANS. Assim, o impasse deve ser arbitrado por um terceiro profissional, representante do conselho profissional local ou da sociedade da especialidade médica ou odontológica relacionada ao procedimento indicado, o qual também deverá manifestar sua posição por escrito.

 

D) Órteses, Próteses e Materiais Especiais – OPME:

16. Para os casos específicos de divergência clínica com relação à OPME, aplica-se o disposto e na RN 387 de 2015, que determina que o profissional requisitante poderá recusar até três nomes indicados pela operadora para composição da junta médica.

17. Caso o médico assistente se manifeste contrariamente aos profissionais indicados para o arbitramento, poderá indicar um profissional de sua escolha para tal. Não havendo manifestação contrária por parte da operadora, a junta será considerada válida (cabe esclarecer que mesmo se antes da operadora indicar um terceiro médico, o médico assistente o fizer e a operadora concordar com o profissional, a junta também será válida).

18. Quando o médico assistente apresentar um nome, caso a Operadora recuse esse nome, o médico deverá apresentar mais dois nomes.

 

E) resultado da junta:

19. Caso o médico do usuário não concorde com o resultado da junta, a operadora deve disponibilizar outro profissional que realize o procedimento em conformidade com o decidido pela junta, com vistas a garantir que o usuário não vai ficar desassistido.

20. Quando a junta concluir pela não indicação de realização de procedimento, tal resultado não configurará negativa de cobertura desde que a utilização deste mecanismo de regulação tenha seguido os procedimentos descritos na presente nota.

21. Assim sendo, entende-se que quando constatada a necessidade de materialização de junta médica ou odontológica deverão ser seguidas as orientações expostas no presente documento.

A ANAB, como entidade representativa das Administradoras de Benefícios, destaca a importância de todas as suas associadas manterem-se informadas sobre os normativos publicados pela Agência Reguladora. 

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