Ontem, 7 de abril de 2016, foram publicados seis novos entendimentos da Diretoria de Fiscalização – DIFIS da ANS, sendo que dois deles se aplicam diretamente às atividades das Administradoras de Benefícios, no que tange à questão de análise de elegibilidade.
Entendimento 02
Trata da análise de elegibilidade para os contratos coletivos por adesão, tanto da pessoa jurídica contratante quanto do beneficiário.
O documento traz uma análise pormenorizada das obrigações frente a cada contratante elecando nos incisos do artigo 9º da RN 195. O único que carece de análise objetiva é o inciso III, ao trazer “associações profissionais legalmente constituídas” com legítimas para contratação de plano coletivo por adesão.
A Diretoria encerra qualquer discussão quanto à amplitude dos termos do inciso, estipulando que aquelas associações que não estejam vinculadas a uma classe profissional ou profissão regulamentada (associação profissional), mas que apenas vinculam-se a um conceito abstrato de trabalho, ou a uma forma de trabalhar (usando o exemplo de profissionais autônomos e liberais) devem ser considerados dentro da zona de certeza negativa, ou seja, não são legítimas para contratação de planos coletivos por adesão, à luz do inciso III do art. 9º da RN nº 195 de 2009.
Sobre a elegibilidade dos beneficiários, o documento explica que é preciso que o beneficiário atenda aos requisitos de adesão à pessoa jurídica contratante, a data de adesão (anterior ou posterior à vigência da RN 195), e o número de associados da entidade contratante deve ser igual ou superior ao número de titulares nos planos de saúde vinculados a ela. Vale ainda destacar que o entendimento firma a posição de necessidade de demonstração de vínculo efetivo, e não somente a possibilidade de ingressar nos quadros da associação.
Segue link para acesso:
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=entendimento&task=TextoLei&format=raw&id=MzIzNA==
Entendimento 04
Trata da mesma questão, mas aqui aplicada aos contratos coletivos empresariais.
A Fiscalização expõe seu entendimento pela obrigatoriedade de as Administradoras de Benefícios e Operadoras de plano privados de assistência à saúde exigirem a comprovação da legitimidade da pessoa jurídica contratante, bem como da condição elegibilidade do beneficiário, seja para planos coletivos empresariais, seja para planos coletivos por adesão.
Em que pese não haver previsão expressa de tal exigência para os planos coletivos empresariais, defende-se que os artigos 5º, 9º e 32 da Resolução Normativa – RN nº 195 e os artigos 4º e 5º da Resolução Normativa – RN nº 196 devem ser analisados conjuntamente, confirmando a obrigação para ambas as modalidades de contratação coletiva.
Pelo link abaixo, consulta-se a íntegra do entendimento:
http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=entendimento&task=TextoLei&format=raw&id=MzIzNg==
A título de ciência, mencionamos brevemente os demais entendimentos:
Entendimento 01: trata de aplicação de infrações simultâneas para prática de aplicação de reajuste por alteração de faixa etária a maior que a previsão contratual.
(http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=entendimento&task=TextoLei&format=raw&id=MzIzMw== )
Entendimento 03: estabelece a necessidade de envio encaminhamento de representação à respectiva área técnica caso o Núcleo identifique o não envio de informações ou documentos obrigatórios à ANS.
(http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=entendimento&task=TextoLei&format=raw&id=MzIzNQ== )
Entendimento 05: ainda que a alteração de rede não tenha sido informada à ANS, a inclusão de hospital integra a rede e a redução sem os trâmites regulatórios é passível de punição conforme artigos 20 e 88 da RN 124.
(http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=entendimento&task=TextoLei&format=raw&id=MzIzNw== )
Entendimento 06: trata do atendimento presencial estipulado pela RN 395 e os critérios para instalação de unidades físicas, conforme a concentração dos beneficiários da operadora de plano de saúde.
(http://www.ans.gov.br/component/legislacao/?view=entendimento&task=TextoLei&format=raw&id=MzIzOA== )
Um dos papéis da ANAB, como entidade representativa das Administradoras de Benefícios, é manter todas as suas associadas informadas sobre todos os normativos publicados pela Agência Reguladora.
