A Diretoria de Fiscalização – DIFIS da ANS publicou na data de hoje a Instrução Normativa nº 13, que dispõe sobre os procedimentos a serem observados para o Ciclo de Fiscalização e para a Intervenção Fiscalizatória, previstos nos arts. 45, 46 e 48 a 54, da Resolução Normativa – RN nº 388, de 25 de novembro de 2015.

Lembrando que a RN 388 dispõe sobre os procedimentos adotados pela ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias, e os artigos indicados tratam do ciclo de fiscalização e a intervenção fiscalizatória.

As determinações aplicam-se às administradoras de benefícios na medida em que são sujeitas à fiscalização das infrações de natureza não assistencial, abrangidas também no acompanhamento a ser realizado pelo órgão regulador.

A página do Diário Oficial da União com a publicação da normativa pode ser acessada pelo link http://goo.gl/CcLkbF.

Destacamos os principais pontos:

  • Os acompanhamentos realizados considerarão somente as Notificações de Intermediação Preliminar – NIP
  • Os ciclos terão cortes semestrais.
  • O Indicador de Fiscalização corresponde à média aritmética ponderada das NIP (assistenciais ou não assistenciais), classificadas como resolvidas pelo reconhecimento da reparação voluntária e eficaz – RVE e não resolvidas, registradas durante o ciclo de fiscalização.
  • Serão duas leituras do Indicador de Fiscalização: uma prévia em três meses do início do ciclo para acompanhamento da operadora e uma ao final com aplicação de sanções
  • O Indicador de Fiscalização enquadrará as operadoras de planos privados de assistência à saúde em faixas para a classificação de acordo com o seu desempenho (Anexo I da RN nº 388), sendo esse critério utilizado também para Administradoras de Benefícios que firmarem Termo de Compromisso com a ANS para fornecer informações sobre o número de vidas administradas.
  • Para aquelas que não informarem, haverá lista própria que levará em consideração o número absoluto de demandas registradas.
  • O Indicador de cada operadora será publicado no site da ANS
  • Havendo inclusão no Plano Semestral de Intervenção Fiscalizatória e instaurado processo administrativo
  • As diligências no decorrer da intervenção fiscalizatória deverão abarcar temas mais demandados para cada operadora e os indícios de anormalidade e desiquilíbrio
  • Operadoras serão comunicadas com dez dias de antecedências sobre diligências, por ofício que conterá a documentação a ser disponibilizada.
  • As diligências deverão ser realizadas em até cinco dias úteis e por dois agentes
  • Ao fim da diligência é emitido o Relatório de Diagnóstico, com anormalidades encontradas, necessidade de saneamento e prazo para cumprimento (30 a 120 dias)
  • No prazo indicado serão realizadas duas avaliações, sendo que na primeira delas deverá ser comprovado o saneamento de 50% das irregularidades apontadas no Relatório
  • O Relatório de Acompanhamento avalia o Cumprimento dos itens do relatório de diagnóstico. Operadora deverá demonstrar que tomou todas as providências cabíveis para solução das irregularidades
  • Após a intervenção, a operadora entra no ciclo de acompanhamento e deverá migrar para faixa imediatamente melhor qualificada (na leitura de indicador subsequente), sob pena de:
  1. afastamento da possibilidade de Reparação Voluntária e Eficaz e pagamento antecipado com desconto para multas
  2. lavratura de auto de infração para as condutas apontadas como irregularidades e não sanadas
  3. avaliação de instauração de regimes especiais
  • Para as Administradoras de Benefícios que não informarem o número de vidas administradas e forem objeto de Intervenção Fiscalizatória, ao invés da exigência de melhoria de faixa, serão indicadas  as medidas necessárias no Relatório Diagnóstico e o descumprimento acarreta as mesmas penalidades
  • A inclusão no Plano de Intervenção não impede nova inclusão nos ciclos subsequentes
  • Será elaborado um Manual de Intervenção Fiscalizatória para padronizar atuação da fiscalização

A ANAB está sempre acompanhando e divulgando todos os atos publicados pela ANS, especialmente aqueles que possam afetar as administradoras de benefícios em suas atividades.

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