Dando continuidade a Reunião de discussão do Programa de Qualificação de Prestadores, realizada em 28/10/2015, a Agência Nacional de Saúde encaminhou minuta de resolução sobre o Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar e regulamentação do Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS, que irá alterar as Resoluções Normativas nos 267 e 277, ambas de 2011.

Vale ressaltar que, muito embora a aludida minuta não seja assunto específico das Administradoras de Benefícios, tendo em vista que estas não possuem rede credenciada, é de suma importância o acompanhamento de todas as discussões do setor de saúde suplementar, uma vez que a possível falta de assistência à saúde poderá  gerar problemas sistêmicos e prejudicar os consumidores.

Abaixo, segue a íntegra da minuta:

MINUTA DE RESOLUÇÃO NORMATIVA – RN Nº xxxx, DE xx DE xxxxxxxxx DE 20xx.

Dispõe sobre Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar e regulamenta o Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS.

A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, (…), adotou a seguinte Resolução Normativa – RN, e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicação.

CAPÍTULO I

DISPOSIÇÕES PRELIMINARES

Art. 1º Esta Resolução Normativa aprimora o Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar e regulamenta o Programa de Monitoramento da Qualidade dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar – QUALISS.

CAPÍTULO II

PROGRAMA DE DIVULGAÇÃO DA QUALIFICAÇÃO DOS PRESTADORES

DE SERVIÇOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

Art. 2º O Programa de Divulgação da Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar consiste:

I – no estabelecimento de atributos de qualificação relevantes para o aprimoramento da qualidade assistencial oferecida pelos prestadores de serviços na saúde suplementar, através da definição de indicadores e de medidas de desempenho dos prestadores de serviços;

II – na avaliação do nível de qualificação dos prestadores que compõem a rede de cada operadora.

Seção I

Comitê Técnico de Avaliação da Qualidade Setorial

Art. 3º O Comitê Técnico de Avaliação da Qualidade Setorial, denominado COTAQ, é uma instância de caráter técnico, coordenado pela Gerência-Executiva de Estímulo à Inovação e Avaliação da Qualidade Setorial, da Diretoria de Desenvolvimento Setorial (DIDES), com a finalidade de estabelecer critérios de aferição e controle da qualidade da prestação de serviços na saúde suplementar.

Art. 4º Compete ao Comitê Técnico de Avaliação da Qualidade Setorial, constituir Comitês Temáticos – CT, de caráter provisório, com a finalidade de realizar estudos e propor critérios e metodologias para aferição e controle da qualidade da prestação de serviços na saúde suplementar, cujos membros serão escolhidos de acordo com a necessidade técnica exigida para o tema em questão.

Seção II

Atributos de Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar

Art. 5º Os atributos de qualificação de prestadores de serviços na saúde suplementar serão estabelecidos e revisados pela ANS mediante processo de colaboração com entidades de natureza acadêmica, científica, técnica, profissional, ou governamental, de acordo com as diretrizes emanadas pelo Comitê Técnico de Avaliação da Qualidade Setorial.

§ 1º Para fins desta Resolução Normativa, são considerados atributos de qualificação de prestadores de serviços o programa, o certificado, ou o vínculo institucional reconhecidamente associado à melhoria da qualidade assistencial.

§ 2º A ANS estabelecerá instrumentos formais de colaboração com as entidades referidas no caput deste artigo, no que concerne à fixação dos atributos de qualificação e à periodicidade de envio de informações sobre a adesão dos participantes, a manutenção e/ou a perda destes atributos. Caberá a estas entidades a responsabilidade pela

credibilidade e confiabilidade das informações prestadas.

Art. 6º Para produção dos efeitos previstos nesta Resolução Normativa ficam estabelecidos os seguintes atributos de qualificação, elencados conforme o tipo de prestadores de serviços:

I – prestadores de serviços hospitalares:

xxxxxx

II – prestadores de serviços auxiliares de diagnóstico e terapia e clínicas ambulatoriais:

xxxxxx

III – profissionais de saúde ou pessoas jurídicas que prestam serviços em consultórios:

Xxxxx

Seção III

Dos Mecanismos de Divulgação dos Atributos de Qualificação dos Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar

xxxxxxxx

Seção IV

Dos Mecanismos de Qualificação da Rede de Prestação de Serviços das Operadoras

xxxxxx

CAPÍTULO III

PROGRAMA DE MONITORAMENTO DA QUALIDADE DOS PRESTADORES DE SERVIÇOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR – PM QUALISS

Art. 5º O PM-QUALISS é um sistema de medição para avaliar a qualidade dos prestadores de serviço na saúde suplementar, por meio de indicadores que possuem validade, comparabilidade e capacidade de discriminação dos resultados.

§ 1º O objetivo dos indicadores a serem selecionados visam estimular a qualidade e a disseminação de informações sobre o desempenho do setor, tendo como público alvo:

I – a sociedade em geral;

II – os beneficiários, visando o aumento de sua capacidade de escolha;

III– os prestadores de serviços, visando o fomento de iniciativas e estratégias de melhoria de desempenho; e

IV – as operadoras de planos privados de assistência à saúde, visando a uma melhor qualificação de suas redes assistenciais.

§ 2º O PM-QUALISS poderá ser utilizado na composição do Fator de Qualidade dos prestadores de serviços.

Seção I

Da Elegibilidade e da Participação dos Prestadores de Serviços

Art. 6º Os prestadores de serviços elegíveis ao PM-QUALISS são aqueles informados por intermédio do Sistema de Registro de Planos de Saúde – RPS como integrantes da rede assistencial das operadoras.

Parágrafo único. Os dados cadastrais e estruturais dos prestadores de serviços serão obtidos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde – CNES/MS.

Seção II

Dos Domínios a serem Avaliados

Art. 7º Os domínios a serem avaliados, que perpassam os indicadores selecionados e que constituem os eixos do QUALISS, com base nas dimensões da qualidade em saúde, são os seguintes:

I – Segurança: observando o definido no Programa Nacional de Segurança do Paciente – PNSP como a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;

II – Efetividade: determinada pelo grau com que a assistência, os serviços e as ações atingem os resultados esperados; e

III – Centralidade no Paciente: consiste na percepção de satisfação associada ao relato de experiência; escuta atenta e comunicação; envolvimento do usuário nas decisões; e resolubilidade na visão do paciente.

Seção III

Dos Indicadores

Art. 8º A avaliação da qualidade dos prestadores de serviços será feita com base em indicadores propostos pelo COTAQ, aprovados e formalizados pela ANS em fichas técnicas específicas, que conterão, no mínimo, os seguintes elementos:

I – nome do indicador;

II – sigla do indicador;

III – conceituação;

IV -domínio do indicador;

V -relevância do indicador;

VI – estágio do ciclo de vida do indicador;

VII – método de cálculo com fórmula e unidade;

VIII – definição de termos utilizados no indicador:

a) numerador; e

b) denominador;

IX – interpretação do indicador;

X – periodicidade de compilação e apuração dos dados;

XI – público-alvo;

XII – usos;

XIII – parâmetros, dados estatísticos e recomendações;

XIV – fontes dos dados;

XV – ações esperadas para causar impacto no indicador;

XVI – limitações e vieses; e

XVII – referências.

Seção IV

Da Divulgação dos Indicadores

Art. 9º O PM-QUALISS consistirá na avaliação sistemática dos indicadores individualizados por prestador e coletivamente, para obtenção de medidas de tendência central e de outros parâmetros estatísticos.

Art. 10º A avaliação sistemática dos resultados será efetuada por intermédio de Entidade Colaboradora.

Parágrafo Único. O serviço de avaliação deverá ser ofertado pela Entidade Colaboradora de forma gratuita, sem geração de custos para o prestador avaliado.

Seção V

Das Entidades Colaboradoras

Art. 11º A Entidade Colaboradora deverá obter autorização da ANS para ter reconhecida como válida a avaliação sistemática dos indicadores, podendo ser:

I – universidade dotada de instituto de pesquisa com atuação em área de referência e experiência na área de saúde,; ou

II – entidade que possua reconhecimento da competência para atuar como instituições acreditadoras pelo INMETRO ou pela ISQUA, ou sejam relacionadas no Programa de Divulgação da Qualificação de Prestadores de Serviços na Saúde Suplementar da ANS.

§ 1º A ANS divulgará em seu site a lista das Entidades Colaboradoras aptas a promoverem a avaliação sistemática dos indicadores.

§ 2º A Entidade Colaboradora poderá ser suspensa ou ter cassada sua autorização de participação, de acordo com avaliação da ANS.

Art. 12º A ANS promoverá a divulgação pública dos resultados, por meio da rede mundial de computadores (internet), contribuindo para o aumento do poder de escolha dos beneficiários de planos de saúde.

§ 1º Os resultados dos indicadores serão divulgados respeitando-se as diferenças, limitações e especificidades locorregionais entre os prestadores de serviço.

§ 2º Compete à DIDES, por meio de Instrução Normativa, editar os procedimentos operacionais necessários à divulgação dos resultados dos indicadores.

Seção VI

Da Verificação dos Indicadores

Art. 13º O resultado obtido em cada um dos indicadores, por cada prestador, ou pelo conjunto e categoria de prestadores, poderá ser objeto de auditoria ou outro método de verificação, inclusive in loco, pela ANS ou por entidade por ela designada, com base em parâmetros elaborados no COTAQ.

§ 1º Os prestadores de serviços poderão ter sua participação no Programa suspensa ou serem excluídos do mesmo, de acordo com avaliação da ANS, sendo desconsiderado o resultado de sua avaliação no respectivo período.

§ 2º Compete à DIDES, por meio de Instrução Normativa, editar os atos necessários ao cumprimento do disposto neste artigo.

Seção VII

Do Envio das Informações

Art. 14. Cabe ao prestador de serviços providenciar a inclusão deste atributo de qualidade no CNES.

Art. 15. Os prestadores de serviços participantes do PM-QUALISS deverão estabelecer Contratos Não Onerosos com Entidades Colaboradoras, as quais serão responsáveis pelo envio dos resultados dos indicadores à ANS.

Art. 16. O envio das informações não exime os prestadores de serviços da obrigação de apresentar documentação comprobatória da veracidade das informações prestadas, bem como de quaisquer outros documentos e informações que a ANS, nos limites de sua competência, vier a requisitar.

Parágrafo Único. A ANS determinará, após consulta ao COTAQ, os prazos que serão disciplinados, para envio das informações pelos prestadores de serviço participantes, por meio de Instrução Normativa a ser editada pela DIDES.

Art. 17. A Entidade Colaboradora deverá enviar periodicamente para a ANS o resultado consolidado das informações avaliadas, na forma estabelecida pelo órgão regulador.

CAPÍTULO IV

DAS DISPOSIÇÕES FINAIS

Art. 18. A DIDES editará manuais, normativos e quaisquer atos necessários ao cumprimento do disposto neste artigo, inclusive sobre os indicadores e respectivas fichas técnicas, em conformidade com os domínios previstos nesta RN.

Art. 19. Esta Resolução Normativa entra em vigor na data de sua publicação.

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