A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou ontem, 23 de agosto de 2017, através de seu site, uma nota de esclarecimento sobre a Consulta Pública nº 65, a respeito da proposta de Resolução Normativa que visa estabelecer os procedimentos adotados pela ANS para a estruturação e realização de suas ações fiscalizatórias, bem como as penalidades aplicáveis às infrações às normas legais e/ou infra legais disciplinadores do mercado de saúde suplementar, doravante denominado “Código de Infrações no âmbito da Saúde Suplementar – CISS”.
A nota contém os seguintes esclarecimentos:
- O valor das multas a serem aplicadas por negativa indevida de atendimento não foram simplesmente reduzidas no novo modelo, como divulgado. A proposta promove a adequação das sanções aplicáveis em diversos tipos sancionadores, a fim de estabelecer uma sanção diretamente vinculada e proporcional ao dano causado, com o detalhamento de infrações hoje classificadas de forma ampla. Assim, se a operadora infringir uma norma de cunho assistencial terá uma sanção relacionada ao custo do procedimento e à preponderância deste na assistência à saúde do beneficiário.
- Além disso, o valor máximo da multa por negativa de cobertura foi ampliado de R$ 80 mil para R$ 160 mil, nos casos de procedimentos realizados em internação, podendo chegar a 250 mil em casos de urgência/emergência. Em todo caso, o valor da multa por ser majorado em 100% na hipótese da conduta infrativa da operadora resultar em morte do beneficiário.
- Ainda com relação às multas, importante esclarecer que a regra atual, que aplica um fator redutor de 80% ao valor da multa nas hipóteses em que a operadora comprova que o atendimento ao beneficiário foi prestado em até 10 dias úteis após o término da fase de intermediação preliminar não foi replicada no novo regramento devido pois o mecanismo não demonstrou, em uma avaliação ex post de sua eficiência, o atingimento do objetivo para o qual foi criado, qual seja a solução do problema do beneficiário. Desde a vigência da Resolução Normativa nº 388/15, que o instituiu, das mais de 16 mil decisões proferidas em 2016, apenas 69 se utilizaram deste mecanismo de conclusão antecipada do processo.
- Entretanto, é imprescindível destacar que outros mecanismos inaugurados pela citada RN n° 388/2015 ensejaram expressivos resultados em gestão pública, como pode ser consultado no conteúdo do link:
http://www.ans.gov.br/images/stories/noticias/pdf/relatorio_difis_2016FINAL.PDF
- Quanto à fiscalização proativa, ao contrário do veiculado, a proposta em consulta amplia a atuação in loco da fiscalização da ANS sobre as operadoras, pois, além de promover um aprimoramento do Programa de Intervenção Fiscalizatória, que corresponde ao conjunto de ações planejadas, sistematizadas e dotado de critérios de seleção objetivos, a fim de identificar e solucionar condutas infrativas potencial e/ou efetivamente praticadas e contém em seu procedimento uma fase específica para a atuação in loco da fiscalização na operadora, criou o procedimento de supervisão fiscalizatória, através do qual também poderão ser realizadas diligência nas operadoras.
- Destaca-se que, apenas no âmbito do programa de intervenção fiscalizatória, foram realizadas, ao longo do último ano, 24 diligências in loco pela ANS nas operadoras previamente selecionadas a partir de critérios objetivos.
- Observe-se que o Relatório de Auditoria Anual de Contas da CGU ressaltou o ganho para o consumidor de plano de saúde refletido, principalmente, na redução do trâmite processual e passivo de processos, além da adequação das demais ações fiscalizatórias atualmente intentadas, dentre as quais se enquadra o programa de intervenção fiscalizatória.
- Nessa mesma linha está sendo proposta a Supervisão Fiscalizatória, que também é um conjunto de ações planejadas com a finalidade de identificar e solucionar condutas infrativas, a ser deflagrada, porém, nas operadoras que apresentarem menos agravado e, portanto, se enquadrarem na faixa D, do que as observadas na Intervenção, a ser deflagrada, ordinariamente, às operadoras enquadradas na faixa E.
- Ademais, a proposta traz, ainda, o Plano de Correção de Conduta, que deve ser elaborado pela operadora sempre que forem identificadas, pela fiscalização, práticas reiteradas de condutas lesivas aos beneficiários e/ou em desconformidade com a regulação de saúde suplementar.
A ANS informou, ainda, que tais mecanismos vão permitir o acompanhamento da atuação das operadoras/administradoras de benefícios antes de ser instaurado o conflito com o beneficiário, de uma forma proativa, buscando a mudança de comportamento dos entes regulados.
A ANAB, como entidade representativa, sempre acompanha e divulga todas as publicações da ANS, com destaque para aquelas que são de grande valia para o mercado de saúde suplementar.
