Na tarde de ontem, 26/05/2015,a ANAB – Associação Nacional das Administradoras de Benefícios realizou seu 3º Workshop de Regulação, no Hotel Windsor Atlântica, no Rio de Janeiro. O evento contou com a participação de representantes de empresas que atuam em diferentes regiões do país para tratar de temas relevantes da saúde suplementar e propiciar um debate produtivo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
A mesa diretora foi composta pelos dirigentes da ANAB – Farias Sousa, diretor vice-presidente e Luciana Silveira, diretora executiva; por dirigentes da ANS – Simone Freire, diretora de fiscalização, César Serra, diretor-adjunto de normas e habilitação das operadoras e Jorge Toledo, ouvidor da ANS; e pelos executivos das Administradoras de Benefícios – José Luiz de Carvalho Junior, CEO do grupo All Care e Mauricio Ceschin, diretor presidente do grupo Qualicorp.
Na apresentação ministrada pelo diretor adjunto de normas e habilitação das operadoras, Cesar Serra, a ANAB gostaria de destacar os seguintes pontos:
- A discussão do cenário econômico adverso: pressão nos custos das operadoras, pressão sobre taxa de administração;
- A queda no emprego formal, inadimplência, efeito sobre contratos empresariais e por adesão;
- A regulação infralegal (ANS) – Melhoria das informações eletrônicas para as administradoras
O Diretor adjunto chamou atenção ainda para as administradoras irregulares no envio das informações e para as condutas indesejáveis.
Já na palestra ministrada pelo Ouvidor da ANS, Jorge Toledo os pontos que merecem destaque são os seguintes:
- A exposição do acompanhamento e avaliação da efetividade e eficácia das ouvidorias;
- A divulgação das análises aos atores do setor de saúde suplementar e à sociedade em geral;
- A divulgação das reclamações recebidas pela Ouvidoria contra as Administradoras de Benefícios no último relatório:
64% Administrativo
32% Financeiro
2% mau funcionamento do SAC das Administradoras de benefícios
1% cobertura assistencial
1% rede credenciada
Na sequencia, tivemos a apresentação da diretora de fiscalização, Simone Freire, que iniciou sua palestra informando que de 19/03/2014 a 18/03/2015 a ANS recepcionou 30.989 reclamações não assistenciais, correspondendo 18% destas ao segmento das Administradoras de Benefícios (5.575 demandas), recebendo a seguinte classificação:
- Classificação das reclamações recebidas contra as Administradoras de Benefícios:
- Suspensão e rescisão contratuais;
- Mensalidade ou contraprestação;
- Contratação/Adesão, vigência;
- Documentos de entrega obrigatória;
- Itens obrigatórios e cláusulas;
- Inclusão de dependentes;
- Gerenciamento das ações de saúde;
- Portabilidade de carências;
- Reajuste por mudança de faixa etária;
- Reajuste por variação de custos;
- Migração, adaptação e sucessão.
Após informou que as condutas infrativas mais recorrentes de 1/1/2010 a 30/4/2015 são:
- 45% exclusão de beneficiário de forma irregular;
- 15% impedimento de participação;
- 15% postergação de início de vigência;
- 7% cláusula prevendo multa de mora superior a 2%;
- 6% cobrança irregular;
- 12% outros.
Em seguida elucidou algumas questões importantes:
- Exclusão do beneficiário (rescisão por inadimplência) – O prazo de 30 dias de inadimplência só poderá iniciar após o vencimento da mensalidade, quando a obrigação se torna exigível, e não na data de início de vigência do contrato. (Arts. 15 e 18 da RN n° 195/2009);
- Exclusão de beneficiário antes do prazo contratual (alteração unilateral do contrato) – A proposta de adesão ou o contrato assinado pelo beneficiário vincula a Administradora ofertante (Arts. 15 e 18 da RN n° 195/2009);
- Exclusão de beneficiário antes do prazo contratual – O prazo para exclusão do beneficiário deve estar disposto no contrato firmado com a Pessoa Jurídica Contratante. (Art. 18 da RN n° 195/2009);
- Postergação do início da vigência – A vigência do contrato deve ser iniciada na data da assinatura da proposta de adesão, não podendo ser postergada caso tenha havido qualquer pagamento por parte do beneficiário. (Anexo da IN 23/2009 DIPRO ,Tema V, alínea “b”, item 3)
- Cobrança irregular – Toda e qualquer cobrança que esteja em desacordo com o contrato firmado entre as partes, bem como com as leis e normas vigentes sobre o tema. (Enseja devolução em dobro – §7° do art. 11 da RN n° 48/2003)
- Operar sistema de desconto não prevista pela legislação – Vedado, conforme normatização em vigor (RN n° 25/2003 e RN n° 40/2003)
- Reajuste acima do contratado – Observar o disposto em contrato e na regulamentação específica da ANS (Art. 19 da RN n° 195/2009 e RN n° 309/2012)
- Cláusula prevendo multa de mora superior a 2% – Natureza – Multa moratória – Logo, sujeita ao limite de 2% (Anexo I, Tema XI, item “E” da IN 23/2009 DIPRO)
- Ausência de vínculo exigido pela RN 195 – Deve ser observado o vínculo de legitimidade e elegibilidade previsto nos art. 5º e art.9º da RN 195/2009
- Rescisão unilateral de contrato equiparado ao individual – Comprovada a ausência de elegibilidade para contratação, o vinculo contratual será considerado, para todos os efeitos, como se individual fosse (art. 32 da RN 195).
- Rescisão irregular do contrato – Observar o disposto em contrato. A rescisão imotivada somente pode ocorrer após 12 meses de vigência, com notificação com 60 dias de antecedência. (Art. 17, parágrafo único da RN n° 195/2009).
Por fim, informou que a ANS emitiu 707 autos de infração entre 2009 e maio/2015 em relação às demandas do consumidor contra Administradoras de benefícios, sendo 534 emitidos entre 2014 e 2015; 268 já tiveram decisão em 1ª instância com penalidade; e 197 decisões entre Janeiro/2014 e Abril/2015.
Ao final das apresentações do Órgão Regulador, duas das maiores Administradoras de Benefícios do país, All Care e Qualicorp, contaram como se relacionam com as empresas e Entidades representativas que as contratam e como conseguem ajudá-las na gestão do benefício de plano de saúde coletivo.
“É em eventos como este Workshop de Regulação que podemos criar um ambiente favorável à troca de informações sobre cenários futuros e ampliar a percepção por parte do órgão regulador sobre a realidade vivenciada pelas Administradoras de Benefícios”, afirmou a diretora executiva da ANAB, Luciana Silveira.
Atualmente, a ANAB possui 12 (doze) Administradoras de Benefícios associadas: Qualicorp, Unifocus, Aliança, Divicom, Prevquali, Você Clube, Lancers, Best Life, Elo Administradora, Gestão, Sabet e GSI.
Da esquerda para a direita: Jorge Toledo, ouvidor da ANS; César Serra, diretor-adjunto da Diretoria de Normas e Habilitação das Operadoras – DIOPE; Simone Freire, Diretora de Fiscalização – DIFIS; Farias Pereira de Sousa, diretor vice-presidente da ANAB; Luciana Silveira, diretora executiva da ANAB e José Luiz de Carvalho Junior, CEO do grupo AllCare
