No dia 4 de novembro de 2016, a Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB), representada por sua diretora executiva, Luciana Silveira, participou da 18ª reunião do Comitê Permanente de Regulação à Saúde (COSAÚDE), realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), no Rio de Janeiro, e 3ª Reunião sobre Junta Médica ou Odontológica e Indicadores Assistenciais.
A reunião foi conduzida por Karla Coelho, à frente da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos (DIPRO) e contou com a presença de entidades representativas do setor, operadoras de planos de saúde e prestadores de serviços de assistência à saúde.
A diretora apresentou todas as contribuições encaminhadas pelas entidades do setor para a proposta de regulamentação sobre Junta Médica ou Odontológica, bem como ratificou que as operadoras de planos de saúde não podem submeter seus consumidores a exames pré-operatórios que não estejam elencados nas Diretrizes de Utilização (DUT). Em caso de divergências, deve-se seguir o rito da Junta.
Ressalta-se que a Junta Médica ou Odontológica deve ser instaurada quando há divergência clínica entre o profissional requisitante do procedimento e a Operadora de Planos Privados de Assistência à Saúde. Mesmo o tema sendo exclusivamente assistencial, as Administradoras de Benefícios devem acompanhar todas as discussões, uma vez que é dever destas prestar informações aos beneficiários de planos coletivos em que há sua intermediação.
Neste sentido, importante destacar que não cabe junta nos seguintes casos:
- Procedimentos ou eventos classificados pelo profissional assistente como de urgência e/ou emergência;
- Divergência envolvendo procedimentos ou eventos não contemplados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde ou no instrumento contratual;
- Divergência quanto à indicação de OPME utilizados exclusivamente em procedimento não coberto pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde;
- Divergência quanto à indicação de OPME ou medicamento sem registro na Anvisa;
- Divergência quanto à indicação de OPME ou medicamento para uso não constante no manual/ instrução de uso/bula, ou seja, para uso off label;
- Nos casos em que não há dúvida quanto ao enquadramento ou não do paciente nas Diretrizes de Utilização vigentes.
A ANAB continuará acompanhando os debates sobre Junta Médica ou Odontológica e Indicadores Assistenciais e manterá suas associadas informadas.
