Na manhã de 30 de setembro de 2016, a ANAB – Associação Nacional das Administradoras de Benefícios, representada por sua assessora, a advogada Lidiane Mazzoni, participou da 2ª reunião do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde – COSAÚDE sobre Divergências Assistenciais (Junta Médica ou Odontológica).

O debate busca a melhoria dos procedimentos de Junta médica e odontológica, hoje previstos na CONSU 08 e no Entendimento DIFIS nº 07.

Dos pontos levantados na primeira reunião (em 14.09.2016) surgiram doze questionamentos principais, que foram encaminhados aos participantes para que fizessem suas contribuições. Destaque para a O Ministério Público que defendeu a necessidade de informação clara e completa ao beneficiário ao final do procedimento de Junta médica ou odontológica, razão pela qual propôs a entrega de cópia de todos os relatórios ao consumidor.

Com base nas contribuições, a ANS apresentou a sugestão de fluxo, classificando em composição acordada e composição regulada. Pelo primeiro tipo, o profissional assistente e a operadora de plano de saúde entram em comum acordo sobre os pontos para o procedimento de elucidação das divergências. Com isso, qualquer variável poderá ser tolerada quando da emissão da opinião do terceiro profissional.

Já na composição regulada a proposta é estabelecer um fluxo em duas fases. A primeira fase apresenta duas situações. Pela primeira hipótese (fase 1a) é instalada a divergência e o profissional assistente concorda com as observações da operadora e revê sua posição. Será exigência a identificação nominal do auditor da operadora nos contatos com o assistente. O prazo para retorno do assistente é de três dias após a notificação com comprovante de recebimento. 

 

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Na segunda hipótese (fase 1b), a sugestão de conduta ou não é aceita ou a operadora de plano de saúde prontamente sugere a realização da Junta. Então, já serão sugeridos quatro profissionais desempatadores (pois o profissional assistente poderá recusar até três nomes). Nessa hipótese o assistente aceita um dos nomes e a Junta é agendada. 

 

fluxo2

 

Na fase 2 a ANS coloca um cenário em que o assistente não responde ou não aceita os nomes propostos para a composição. A princípio, a ANS sugere que os desempatadores sejam da mesma especialidade do assistente, sendo que os presentes pontuaram vários problemas que poderiam ocorrer em razão de tal exigência, como dificuldade de encontrar profissionais e procedimentos que envolvam mais de uma especialidade médica. Notificado, o assistente tem três dias para responder, sendo que no silêncio a operadora poderá indicar o profissional terceiro. 

 

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Por fim, a fase 3 consiste da realização da Junta em si, que poderá ser à distância ou presencial. Quando presencial, a operadora deverá arcar com o deslocamento do beneficiário. Caso a ausência dele seja injustificada, prevalece a posição da operadora. Um ponto que merece atenção e ainda está aberto para contribuições é a questão de não ser autorizada qualquer solicitação de exame adicional no momento da Junta, pois após as considerações dos presentes a ANS entendeu que poderiam ser solicitados desde que respeitados os prazos da RN 259 para o procedimento em análise.

Devem ser apresentados laudos de todos os profissionais participantes, com identificação e fundamentação. Sendo a parecer da Junta sem conclusão, deve ser seguida a conduta indicada pelo assistente. No caso de a Junta decidir por procedimento diferente do pedido do profissional assistente, a operadora de saúde deverá disponibilizar um profissional credenciado para a sua realização (eis que o profissional assistente não estará obrigado a realizar o procedimento com o qual discorda). 

 

fluxo4

 

Solicitamos que os associados analisem os fluxos e prazos sugeridos pela ANS e nos remetam eventuais contribuições até 20 de outubro, ficando desde já agendada a próxima reunião do grupo para 04 de novembro.

Em que pese a temática ser essencialmente assistencial, ela mostra-se relevante para as administradoras de benefícios na medida em que serão suscitadas a orientar os beneficiários de planos coletivos quanto às condutas das operadoras.

Presente nos debates que envolvem assuntos de interesse do setor, a ANAB busca manter suas associadas informadas de temas referentes à saúde suplementar que possam impactar o mercado de atuação. 

 

 

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