A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou no D.O.U. na data de hoje, 28 de junho de 2018, a Resolução Normativa (RN) nº 433, de 27 de junho de 2018, que dispõe sobre os Mecanismos Financeiros de Regulação, como fatores moderadores de utilização dos serviços de assistência médica, hospitalar ou odontológica no setor de saúde suplementar; altera a RN nº 389, de 26 de novembro de 2015, que dispõe sobre a transparência das informações no âmbito da saúde suplementar, estabelece a obrigatoriedade da disponibilização do conteúdo mínimo obrigatório de informações referentes aos planos privados de saúde no Brasil e dá outras providências; revoga o § 2º do art. 1º, os incisos VII e VIII do art. 2º, o art. 3º, a alínea “a” do inciso I e os incisos VI e VII do art. 4º, todos da Resolução do Conselho de saúde Suplementar – CONSU nº 8, de 3 de novembro de 1998, que dispõe sobre mecanismos de regulação nos Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde; e revoga o inciso II e respectivas alíneas do art. 22, da RN nº 428, de 7 de novembro de 2017, que atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de atenção à saúde e dá outras providências.
Esta Resolução Normativa atualiza as regras sobre os Mecanismos Financeiros de Regulação, quais sejam:
- Coparticipação: é o valor devido à Operadora de Plano Privado de Assistência à Saúde, em razão da realização de um procedimento ou evento em saúde pelo beneficiário; e
- Franquia: é o valor estabelecido no contrato de plano privado de assistência à saúde, até o qual a Operadora de Plano de Saúde não tem responsabilidade de cobertura, quer nos casos de reembolso ou nos casos de pagamento à rede credenciada, referenciada ou cooperada.
As principais novidades trazidas pela Resolução Normativa são:
- Isenção de incidência de Coparticipação e Franquia em mais de 250 procedimentos e eventos em saúde como exames preventivos, tratamentos de doenças crônicas, entre eles, tratamentos de câncer e hemodiálise, exames de pré-natal, entre outros, conforme elencado no anexo da norma. Antes, os Mecanismos Financeiros incidiam em qualquer procedimento;
- Limites para valores a serem pagos pelo beneficiário na Coparticipação e Franquia: a) limite anual: valor máximo a ser pago não pode ultrapassar o valor correspondente à própria mensalidade do consumidor; e b) limite mensal: valor máximo a ser pago por mês não pode ser superior ao valor da contraprestação pecuniária base;
- As informações sobre os Mecanismos Financeiros de Regulação, tais como a forma de aplicação de valores, critérios de reajustes, limites de exposição financeira, procedimentos que incidirão coparticipação, dentre outras, deverão ser detalhadas nos contratos, regulamentos ou instrumentos congêneres acordados entre as partes, de forma clara para o beneficiário;
- É vedado uso de Coparticipação e Franquia diferenciados por doenças ou patologias, exceto na hipótese de internação psiquiátrica e desde que previsto no contrato firmado entre os contratantes;
- Para atendimento em pronto-socorro e/ou durante internação, deve ser cobrado do beneficiário valor monetário fixo e único contemplando todos os procedimentos e o valor não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade. Nos casos de internação, o valor também não poderá ser superior ao valor dos procedimentos e eventos realizados;
- As Operadoras deverão divulgar extrato de utilização de procedimentos com os respectivos valores aplicados em seus sites, bem como informações sobre existência de compartilhamento da gestão de riscos, tabela de referência, relação dos valores fixos cobrados sobre os procedimentos, dentre outros, na área do Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar – PIN-SS;
- Nos casos de Coparticipação, o percentual máximo a ser cobrado do beneficiário pela Operadora não poderá ultrapassar a 40% do valor monetário do procedimento ou evento em saúde. Já nos casos em que houver acordos ou convenções coletivas de trabalho, firmados na forma da legislação trabalhista vigente, os limites da Coparticipação serão em até 50%;
- Possibilidade das Operadoras de Planos de Saúde concederem desconto, concessão de pontuação para troca de produtos ou outra vantagem análoga aos beneficiários, com o objetivo de incentivar a utilização consciente do plano de saúde.
Importante salientar que a comercialização de produtos com Coparticipação e/ou Franquia é uma opção das Operadoras de Planos de Saúde, não sendo, portanto, obrigatória. Ademais, as novas regras serão aplicadas somente aos produtos registrados e contratos firmados após sua vigência.
Esta Resolução Normativa entra em vigor em 180 dias.
Para visualizar a norma na íntegra, basta acessar os links abaixo:
http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?jornal=515&pagina=39&data=28/06/2018
http://pesquisa.in.gov.br/imprensa/jsp/visualiza/index.jsp?data=28/06/2018&jornal=515&pagina=40&totalArquivos=108
Ressalta-se que, embora o tema não tenha relação direta com as atividades das Administradoras de Benefícios, uma vez que não possuem rede assistencial, é de suma importância seu conhecimento, pois a essas cabem orientar e prestar informações os beneficiários de planos de saúde coletivos.
A ANAB continuará acompanhando todos os assuntos e normas publicadas pelo Órgão Regulador e manterá todos informados.
